null尊厳死宣言公正証書［親族がいない場合］

本公証人は、尊厳死宣言者○○○○の嘱託により、その陳述内容が嘱託人の真意であることを確認の上、宣言に関する陳述の趣旨を録取し、この証書を作成する。

第１条　
私○○○○は、私が将来病気に罹り、それが不治であり、かつ、死期が迫っている場合に備えて、私の家族及び私の医療に携わっている方々に以下の要望を宣言します。なお、不治とは、あらゆる治療行為に効果が期待できず、死への進行が止められなくなった状態と理解してください。
　(1) の疾病が現在の医学では不治の状態に陥り既に死期が迫っていると担当医を含む２名以上の医師により診断された場合には、死期を延ばすためだけの延命措置は一切行わないでください。
　(2) しかし、私の苦痛を和らげる処置は最大限実施してください。そのために、麻薬などの副作用により死亡時期が早まったとしてもかまいません。

第２条　
私には、身近な親族はおりません。私に前条記載の症状が発生したときは、医師も私を支えてくれている人も私の意思に従い、私が人間として尊厳を保った安らかな死を迎えることができるよう御配慮ください。

第３条　
私のこの宣言による要望を忠実に果して下さる方々に深く感謝申し上げます。そして、その方々が私の要望に従ってされた行為の一切の責任は、私自身にあります。警察、検察の関係者におかれましては、私を支えてくれている人や医師が私の意思に沿った行動を執ったことにより、これら方々に対する犯罪捜査や訴追の対象とすることのないよう特にお願いします。

第４条　
この宣言は、私の精神が健全な状態にあるときにしたものであります。したがって、私の精神が健全な状態にあるときに私自身が撤回しない限り、その効力を持続するものであることを明らかにしておきます。

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堺市東区　松下行政書士事務所